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［継続のお客様］制限付きチケットのご注文フォーム

制限付きチケット（ご契約済みのお客さま）は、下記フォームよりご注文ください。
本券の、ご使用に関しまして下記の通り取り決め事項がありますので、厳守頂きますようお願い申し上げます。

顧客番号(登録番号)※ 必須 - （半角数字／例:9-2123）
※制限付きチケットは顧客番号が9-2××××、9-4××××の方のみご注文いただけます
ご契約者名※ 必須
申込部数※ 必須 セット（半角数字 ※1セット30枚）
連絡先メールアドレス※ 必須 （半角英数）
【印字について】
乗車氏名欄に印字希望※ 必須
希望印字（ご希望の場合） （※全角12文字まで）
【制限設定】
有効期限※ 必須 年 月 日（有効期限は最長23ヶ月後の末日まで）
金額制限※ 必須 円（半角数字のみ）
※ 最高は9990円です。金額はカンマなしでご記入ください。
【受取について】※ 必須
発送の場合
【指定日】
月 日
【指定時間】




発送手数料880円をご負担いただきます。
これは注文冊数は問わず1回の発送に掛かる手数料となります。
手数料はご注文を受けた当該月の利用代金に含めて御請求いたします。

来店の場合

ご来店を希望される場合は下記「備考欄」へご記入ください。
　①来店される方のお名前
　②来店予定時刻（平日 9:00 〜 16:30）
※ 受取の際には、運転免許証等のが必要本人確認書類です。

備考
  1. 本券の使用区域は、広島市及び近郊地区（当社加盟会社）、福山地区、三原地区、尾道地区、三次地区、岩国地区、岡山地区です。
    上記以外は当面の間使用出来ません。
    但し広島地区以外は、乗車代金請求月が2ヶ月程度遅れます。
  2. ユーザー様の決められた期限以後利用は使用できません。（但し夜間乗車で翌日になる場合は認めます）
  3. ユーザー様の決められた限度額を超えるものは使用できません。
    超える場合は、超過分現金での決済か、チケットの二枚目の使用をお願いいたします。
  4. チケット期限内の紛失、盗難、偽造での損失は、ユーザー様の責任となります。
  5. チケット面に『当日限り』等のゴム印を押されましても当社ではチェックを致しませんのでご注意ください。
  6. 金額記入につき、金額を訂正したもの、金額をなぞって訂正したものは、受取拒否することになりますので、ご乗車される方に周知徹底頂きます様お願い致します。この場合新しいチケット発行を願います。